Показания и осложнения интрамедуллярного остеосинтеза

Сегодня мы полностью разберем вопрос: «доступ к локтевому суставу» с точки зрения узких специалистов.

Оглавление диссертации Чернышев, Андрей Алексеевич :: :: Москва

Введение

1. Литературный обзор

2. Экспериментальные исследования

2.1. Математическое обоснование биомеханической концепции фиксации отломков при переломах дистального отдела плечевой кости

2.2 Экспериментальное обоснование биомеханических принципов остеосинтеза при переломах дистального отдела плечевой кости—

3. Характеристика клинических наблюдений больных с переломами дистального отдела плечевой кости

4. Клинические исследования применения биомеханической концепции фиксации отломков в лечении переломов дистального отдела плечевой кости. Послеоперационное ведение больных

5. Анализ результатов лечения

6. Ошибки и осложнения

Показания к остеосинтезу

Неосложненные переломы не требуют проведения остеосинтеза, ведь костная ткань хорошо восстанавливается и при консервативном клиническом лечении под наблюдением специалиста.

Показания к проведению операции могут быть абсолютными — в том случае, когда остеосинтез необходим, чтобы сохранить здоровье и качество жизни пациента, и относительными.

Абсолютными показаниями являются переломы:

  • локтевого отростка, с травмой сустава и суставной сумки;
  • надколенника;
  • шейки бедра со смещением осколков;
  • пяточного сустава;
  • голеностопа;
  • стопы;
  • берцовой и большеберцовой кости;
  • ключицы.

Остеосинтез будет показан при травмах, которые невозможно вылечить консервативными методами и если врачам сложно устранить смещение костных осколков. Абсолютными показаниями являются переломы, при которых травмированы сосудистые связки, есть угроза повреждения тканей, нервных окончаний или сосудов.

Врач может использовать остеосинтез, если при консервативном лечении произошло неправильное срастание перелома или образовался ложный сустав.

Относительные показания для остеосинтеза:

  • желание пациента сократить сроки выздоровления. Чаще всего это необходимо профессиональным спортсменам или военнослужащим;
  • незначительное количество костных обломков;
  • сильный болевой синдром при неправильном срастании перелома;
  • ущемление нервов в ходе срастания перелома;
  • переломы, заживление которых происходит долго и тяжело.

Противопоказания к проведению остеосинтеза:

  • состояние шока;
  • политравма (большое число повреждений);
  • воспалительные заболевания травмированного участка тела;
  • остеомиелит;
  • заболевания костей – туберкулез, онкологическое поражение (также вторичные метастазы кости);
  • флегмоны и абсцессы в месте предстоящей операции;
  • тяжелое поражение нервной системы, органов дыхания, хронические заболевания других органов и систем;
  • артрит суставов в области операции;
  • онкологические заболевания крови;
  • возраст пациента старше 70–75 лет.

 Переломы в верхней части плечевой кости

Виды переломов в верхней части плечевой кости

  • перелом головки – она может быть раздавлена или деформирована, может оторваться от плечевой кости и развернуться на 180°;
  • перелом анатомической шейки;
  • перелом хирургической шейки – переломы анатомической и хирургической шейки плеча чаще всего бывают вколоченными, когда одна часть кости входит в другую;
  • переломы, отрывы большого и малого бугорка.

Причины

  • падение на локоть;
  • удар в область верхней части плеча;
  • отрывы бугорков чаще всего происходят при вывихах в плечевом суставе, за счет резкого сильного сокращения прикрепленных к ним мышц.

 Симптомы переломов плеча в верхней части:

  • Отек в области плечевого сустава.
  • Кровоизлияние под кожей.
  • Резкая боль.
  • В зависимости от характера перелома, движения в плечевом суставе невозможны совсем или возможны частично.

Диагностика

  • При постукивании по локтю или нажатии на него боль значительно усиливается.
  • Во время ощупывания области сустава возникает характерный звук, напоминающий лопающиеся пузырьки – это острые края отломков задевают друг о друга.
  • Травматолог берет плечо пострадавшего своими руками и осуществляет разные движения. При этом он пытается почувствовать пальцами, какие части кости смещаются, а какие остаются на месте.
  • Если одновременно с переломом имеется вывих – при ощупывании плечевого сустава врач не обнаруживает головку плеча на её привычном месте.

Лечение

Процедура Назначение Как проводится?
Электрофорез с новокаином Устранение болей. Анестетик проникает непосредственно через кожу в область сустава. Для процедуры используют два электрода, один из которых располагают на передней поверхности плечевого сустава, а другой – на задней. Электроды обернуты тканью, смоченной в растворе лекарственного вещества.
Электрофорез с хлористым кальцием Уменьшение отека и воспаления, ускорение регенерации кости.
УФО – ультрафиолетовое облучение Ультрафиолетовые лучи способствуют выделению в тканях биологически активных веществ, способствуют усилению процессов регенерации. Напротив плечевого сустава помещают прибор, который генерирует ультрафиолетовое излучение. Расстояние от прибора до кожи, интенсивность и продолжительность облучения подбирают в зависимости от чувствительности кожи.
Ультразвук Ультразвуковые волны осуществляют микромассаж тканей, улучшают кровоток, усиливают процессы регенерации, обеспечивают противовоспалительный эффект. Облучение ультразвуком совершенно безопасно для организма. Используют специальный прибор, генерирующий ультразвуковые волны. Его направляют на область плечевого сустава и проводят облучение.

Показания к хирургическому лечению при переломах плечевой кости в верхней части

Вид операции Показания
  • Фиксация отломков при помощи металлической пластины и шурупов.
  • Наложение аппарата Илизарова.
  • Сильное смещение отломков, которое не удается устранить при помощи закрытой репозиции.
  • Ущемление между отломками фрагментов тканей, которое делает невозможным сращение отломков.
Фиксация отломков при помощи стальных спиц и проволоки. У пожилых людей с остеопорозом костей.
Фиксация при помощи стального шурупа. Отрыв бугорка плечевой кости со смещением, поворотом.
Эндопротезирование – замена плечевого сустава на искусственный протез. Сильное повреждение головки плечевой кости, когда она расколота на 4 и более фрагментов.

Возможные осложнения

Нарушение функции дельтовидной мышцыАртрогенная контрактураПривычный вывих плеча

Диагностика

При внешнем осмотре и с помощью пальпации по латеральной и задней поверхностям сустава обнаруживаются избыточно выступающие контуры головки лучевой кости и верхушки локтевого отростка с идущим от него кверху натянутым сухожилием трехглавой мышцы плеча. При этом активные движения в суставе невозможны, резко ограничено пассивное сгибание предплечья при избыточной его боковой подвижности.

Решающая роль в установлении диагноза и определении разновидности повреждения принадлежит рентгенологическим данным, расшифровка которых представляет не всегда простую задачу. При первом варианте повреждения, когда от небольшой прямой или непрямой травмы надмыщелок отделяется без разрыва капсулы сустава, значительных его смещений не бывает. При сохранении правильного противопоставления надмыщелок верхним и нижним своими полюсами находится на одинаковом расстоянии от материнского ложа. В этих случаях пространственное его взаиморасположение, как и в норме, определяется только по переднезадней рентгенограмме. В боковой — его тень наслаивается на контуры дистального суставного конца плечевой кости и линия перелома не видна.

В связи с тем, что медиальный надмыщелок прикрепляется к плечевой кости не строго сбоку, а несколько кзади, его тень как в норме, так и при повреждениях, особенно при неполном профильном снимке, отклоненном медиальным контуром кзади, лучше бывает видна не в переднезадней проекции, а в боковой.

Это очень важное в диагностическом отношении явление необходимо учитывать, расшифровывая рентгенограммы при подозрении на явления внутрисуставного ущемления. Затруднения в правильной диагностике таких случаев могут составить два момента. Первый заключается в том, что передний край материнского ложа медиального надмыщелка на переднезадней рентгенограмме выступает кнутри значительно больше, чем задний, он иногда ошибочно принимается за контур отсутствующего на своем месте медиального надмыщелка, ущемленного в таких случаях.

Другой причиной, затрудняющей правильную расшифровку рентгенограммы, может служить то обстоятельство, что ущемившийся в медиальной половине суставной щели фрагмент надмыщелка принимается за тень формирующегося из нескольких ядер окостенения блока. Способствует этому и возраст детей от 9 до 14 лет, в котором совпадают наибольшая частота повреждений надмыщелков и время оссификации блока. Типичным рентгенологическим признаком внутрисуставного ущемления медиального надмыщелка является зияние суставной щели, определяемое на переднезадней рентгенограмме в виде клиновидного ее расширения с медиальной стороны, и наличие тени ущемленного фрагмента на фоне просветления возникшего пространства между суставными поверхностями блока и локтевого отростка.

Читайте также:  Боль под левой лопаткой сзади со спины и отдает слева в грудину

Существенным подспорьем в диагностике внутрисуставного ущемления медиального надмыщелка является избыточное вальгусное отклонение предплечья по отношению к плечу. С диагностической точки зрения важно также учитывать, что ядро окостенения медиального надмыщелка появляется в возрасте 5—7 лет, а латерального — с 12—13 лет. Вывихам костей предплечья иногда сопутствуют отрывы обоих надмыщелков, а на рентгенограмме в определенном возрасте виден только медиальный, ввиду хрящевой природы латерального. Последствия перенесенного повреждения латерального надмыщелка, окостеневающего в более позднее время, проявляются только в процессе дальнейшего наблюдения за этими пациентами.

Доступ к локтевому суставу

а) Основные показания: Переломы венечного отростка Рассекающий остеохондрит Разрывы дистального сухожилия двуглавой мышцы Компрессионный синдром лучевого нерва Вывихи

Передний доступ к локтевому суставу (правая сторона). Разрез кожи.

б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к локтевому суставу. Пациент лежит на спине. Рука укрыта с возможностью свободного перемещения и уложена на столик для руки в положении отведения. Локтевой сустав вытянут и предплечье находится в положении супинации. S-образный разрез начинается в борозде между плечевой и плечелучевой мышцами и проходит дистально через локтевой сгиб.

Для выделения фасции накладывают лигатуры на некоторые проходящие поперек вены. При подкожных манипуляциях возможно повреждение латерального кожного нерва предплечья. После выделения нерва фасция полностью рассекается продольно и определяется слой между плечелучевой и плечевой мышцами. При разведении обеих мышц выделяется лучевой нерв вместе с разветвлением на поверхностную и глубокую ветви. В медиальной части раны расположена возвратная лучевая артерия с ответвлениями. Она должна быть выделена, перевязана и пересечена.

Теперь с использованием раневых крючков можно выделить промежуток между группами сгибателей предплечья с медиальной стороны и разгибателей предплечья с латеральной стороны.

в) Выделение локтевого сустава. При максимальной супинации предплечья открывается вначале двуглаво-лучевая сумка у места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы к бугристости лучевой кости. Затем супинатор отслаивается по возможности до локтевой кости, после чего открывают кольцевую связку лучевой кости и капсулу сустава в продольном направлении. Для улучшения обзора можно установить при слегка согнутом локтевом суставе крючок Лангенбека под плечевую мышцу. Головка лучевой кости поднимается маленьким крючком Хомана. Таким образом выделяются головка плеча, лучевая часть блока плечевой кости, головка и шейка лучевой кости.

г) Расширение доступа с рассечением плечевой мышцы. При сгибательных контрактурах локтевого сустава иногда требуется рассечение плечевой мышцы. В этих случаях идентифицируют плечевую артерию и срединный нерв и удерживают их на медиальной стороне. Плечевую мышцу выделяют у мышечно-сухожильного перехода и приподнимают изогнутым зажимом. В сухожильной части выполняется V-образный разрез, и сухожилие пересекается. Расположенная под ним капсула сустава может быть открыта теперь поперек. Таким путем обычно достигается полное разгибание локтевого сустава. Достигается хорошая экспозиция блока плечевой кости и венечного отростка.

д) Анатомия. Лучевая артерия и срединный нерв выделены на сгибательной поверхности локтевого сустава и предплечья. Для улучшения экспозиции мышечных ветвей срединного нерва от лучевой кости плечевая головка круглого пронатора и поверхностный сгибатель пальцев отделены. Взаимосвязь срединного нерва с разными слоями сгибательных мышц предплечья указывает на возможные локализации проксимального синдрома сдавления срединного нерва.

Обратите внимание на положение и ход срединного нерва и его мышечных ветвей. Плечевая головка круглого пронатора и поверхностный сгибатель пальцев были отделены от лучевой кости. 1. Лучевой сгибатель запястья 2. Поверхностный сгибатель пальцев 3. Глубокий сгибатель пальцев 4. Длинный сгибатель большого пальца 5. Плечевая головка длинного сгибателя большого пальца (вариант) 6. Круглый пронатор 7. Квадратный пронатор 8. Двуглавая мышца плеча 9. Плечелучевая мышца 10. Плечевая мышца 11. Локтевой сгибатель запястья 12. Длинная ладонная мышца 13. Плечевая артерия, сопутствующие вены 14. Лучевая артерия, сопутствующие вены 15. Локтевая артерия, сопутствующие вены 16. Срединный нерв 17. Передние межкостные сосуды, нерв

Читайте также:  Вывихи нижней челюсти. Симптомы и лечение

е) Ушивание раны. При расширенном доступе сухожилие плечевой мышцы сшивается в удлиненном положении как V-Y пластика. Суставную капсулу закрывают, восстанавливают супинатор.

ж) Риски. Глубокая ветвь лучевого нерва может повредиться, если отделение супинатора от шейки лучевой кости выполняют не на супинированном предплечье напрямую на бугристости лучевой кости. Латеральный кожный нерв предплечья может получить повреждения при рассечении фасции, поэтому его обязательно идентифицируют и выделяют. При расширенном доступе во избежание повреждений перед рассечением плечевой мышцы необходимо высвободить и ретрагировать плечевую мышцу и срединный нерв.

з) Примечание. При необходимости перемещения локтевого нерва по сгибательной поверхности необходимо мобилизовать группу сгибателей предплечья с дистальной стороны. После закрытия медиальной капсулы сустава можно переместить локтевой нерв между передней стороной капсулы и сгибателем предплечья. В конце восстанавливается вершина медиального надмыщелка у плечевой кости.

Для восстановления дистального сухожилия двуглавой мышцы с помощью якоря из нитей обычно достаточно 2-3 см поперечного разреза на локтевом сгибе.

Что такое корригирующая остеотомия

Корригирующая остеотомия применяется с целью восстановления функции опорно-двигательного аппарата и устранения деформации больших суставов. В ходе операции иссекается часть кости, ей придается правильная форма, а обратная фиксация осуществляется специальным аппаратом для остеосинтеза, а также с помощью пластин, винтов. Для выравнивания верхних и нижних конечностей в некоторых случаях прибегают к укорочению одной из них. При этом проводится иссечение определенного костного фрагмента с последующим остеосинтезом.

После операции накладываются гипсовые повязки. Иногда они заменяются наколенниками с возможностью регуляции объема движений, что снижает риск развития контрактур в суставах.

Необходимость в корригирующей операции возникает в следующих случаях:

  • неправильное сращение надлодыжечных переломов (корригирующая остеотомия в области голени);
  • вальгизация и варусная деформация (показана методика scarf);
  • анкилоз тазобедренного сустава;
  • перенесенный полиомиелит (коррекция подмыщелковый области);
  • контрактура сустава;
  • гонартроз;
  • неправильное сращение надмыщелковых переломов.

Показаниями для корригирующей остеотомии стопы и 1-й плюсневой кости являются нарушение сращения костей после перелома и тяжелая форма артроза.

Как проходит остеосинтез

Операция проводится под местным наркозом, только если перелом свежий (не прошло 24-36 часов) или несложный. Тогда пациенту могут сделать укол в шею, чтобы тот не чувствовал руку. Но он будет пребывать в сознании. Особо чувствительных пациентов, которые не хотят слышать разговоры врачей и звуки сверления собственных костей, а также тех, кто получил сложный перелом, погружают в наркотический сон.

Положение пациента со сломанным плечом на хирургическом столе определяет врач. Это либо лежа на спине, либо с немного приподнятым верхним участком тела. Произведя разрез и получив доступ к поврежденной кости, хирург-травматолог еще раз оценивает состояние перелома и приступает к остеосинтезу. Вся операция по времени занимает около 2 часов.

После выхода из наркоза пациент остается в больнице еще пару дней для контрольных осмотров. Затем его могут выписать, но придется поездить на перевязки в течение 8-10 дней. Проводить их первое время дома не следует! Незажившая рана должна обрабатываться в стерильных условиях стационара!

Одновременно с приходом на перевязки пациента осматривает врач, делает контрольный рентген, приглашает специалиста по ЛФК. Последний расскажет, какие нагрузки можно давать руке и какие упражнения нужно делать обязательно для разработки застоявшихся суставов.