УЗИ вен нижних конечностей: анатомия и базовый подход к исследованию

Эндовазальная (эндовенозная) лазерная коагуляция (облитерация) варикозных вен (ЭВЛК, ЭВЛО) — современный метод, призванный устранить рефлюкс крови в поверхностных и перфорантных венах с помощью тепловой энергии лазерного излучения. ЭВЛО позволяет обойтись минимумом разрезов и требует недельной госпитализации пациента в стационар. Международный термин — EVLA (endovenous laser ablation) — ЭВЛА (эндовенозная лазерная абляция).

В статье изложены современные подходы к диагностике и лечению рецидива варикозной болезни. Детально разобраны основные причины, приводящие к рецидивированию варикозного расширения вен. Показано, что улучшить результаты лечения можно путем принятия организационных мер, а также внедрения современных диагностических и хирургических технологий. Оперативные вмешательства по поводу рецидива должны выполняться только в специализированных отделениях и высококвалифицированными хирургами. В предоперационном периоде необходимо проводить детальное исследование поверхностных и глубоких вен с использованием дуплексного ангиосканирования, флебографии для выяснения причин возврата заболевания и оценки гемодинамических нарушений. При оперативном лечение рецидива необходимо проводить коррекцию венозного кровотока во всех отделах мышечно-венозной помпы, а не ограничиваться простым удалением варикозно-расширенных вен.

Вступление

УЗИ является наиболее полезным и широко используемым методом оценки заболеваний вен нижних конечностей. Врач должен быть знаком с анатомией их нормального расположения. Понимание венозной системы нижних конечностей важно для диагностики и определения патофизиологии их заболеваний.

Система вен нижних конечностей подразделяется на три группы в соответствии с отношением к мышечным фасциям, которые окружают мышцы голени и бедра. Вены, которые лежат под мышечной фасцией и дренируют мышцы нижней конечности, представляют собой глубокие вены, те, которые находятся над мышечной фасцией и дренируют кожную микроциркуляцию, являются поверхностными венами, а те, которые проникают в мышечную фасцию и соединяют поверхностные и глубокие вены являются перфорантными венами (рис. 1). Эти группы тесно связаны друг с другом.

Вступление

Рисунок 1: Нормальная венография нижних конечностей. Венозная система нижних конечностей подразделяется на три группы: глубокие вены, лежащие под мышечной фасцией (пунктирные линии); поверхностные вены, расположенные над мышечной фасцией; и сквозные вены, которые проникают в мышечную фасцию и соединяют поверхностные и глубокие вены. Обратите внимание на глубокую вену (бедренная вена, стрелки), поверхностную вену (большая подкожная вена, открытые стрелки) и перфорантную вену (перфоратор бедренного канала, наконечники стрел) на бедре).

Что такое варикоз? Симптомы, которые нельзя игнорировать

Варикозное расширение вен всегда развивается по определенному «сценарию». В человеческом организме кровь в норме двигается вверх по венам с помощью мышечных сокращений. Однако под силой тяжести она все равно стремится вниз – от земного притяжения никуда не денешься. Чтобы не допустить ее течения вниз, в венах предусмотрены специальные клапаны, открывающиеся по направлению кровотока и закрывающиеся, чтобы не пропускать кровь назад.

Читайте также:  Тромбофлебит у мужчин симптомы анализ крови

Под действием различных факторов функция этих клапанов может нарушаться – они слабеют и перестают полноценно работать. Понятное дело, не имеющая преграды кровь при этом начинает течь по венам вниз. Сосуды (а обычно это сосуды ног) не могут вмещать излишки крови – и начинают растягиваться, выступая под кожей в виде бугорков, узелков – это и есть варикоз. Причем не обязательно вены, но даже «сосудистые звездочки», «паутинки» (по-научному – телеангиэктазии), которые видны под кожей, уже указывают на развитие варикоза: если сосуд просматривается сквозь эпидермис, это означает, что он ослаблен.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) при варикозе назначается для предметного осмотра сосудов: ультразвуковая «картинка» показывает клапаны с нарушенной функцией, а также позволяет увидеть плотные сгустки крови (тромбы) в венах, поскольку тромбоз при варикозе – одно из наиболее частых его осложнений.

ВАЖНО! Вены на ногах, видимые сквозь кожу невооруженным глазом – это не всегда варикоз, иногда такие вены могут быть просто одной из особенностей организма. Но именно у варикозного расширения вен есть и сопутствующие симптомы, кроме выступающих над кожей вен, это:

  • боли в пораженных венах и близлежащих тканях, ощущение тепла, жжения;
  • тяжесть в ногах.

На ранних стадиях, когда из визуально различимых симптомов присутствует только сосудистая «сеточка» – она может исчезать, если лечь и приподнять ноги, но когда человек встает, «сеточка» снова проявляется.

На более поздних стадиях варикоза присоединяется и новая симптоматика:

  • набухшие вены легко прощупываются;
  • судороги в ногах;
  • отечность лодыжек, стоп – особенно к вечеру и/или после долгого стояния;
  • цвет кожи над пораженными венами начинает меняться (потемнение), кожа иссушается;
  • присоединяются кожные инфекции;
  • в местах максимальной «перегрузки» вен образуются язвы, которые заживают очень медленно.

ВАЖНО! В некоторых случаях варикоз можно не обнаружить даже на довольно запущенных стадиях, особенно если кожа на ногах толстая и/или присутствует избыточное оволосение.

Варикоцеле причины

Варикоцеле не вызывает болей, и лишь изредка может проявляться ноющими или тянущими ощущениями в яичке. В этом и заключается коварство этого заболевания, потому что убедить пациента, у которого ничего не болит, лечь под нож бывает непросто (хотя сегодня это, конечно, скорее не нож, а микрохирургический инструмент). А оперироваться необходимо, потому что из-за варикозного расширения вен семенного канатика возникает застой крови в яичке, страдает его кровоснабжение и повышается локальная температура. Все эти факторы, действуя исподволь и незаметно, приводят к нарушению процесса образования и созревания сперматозоидов, а в далеко зашедших случаях — к уменьшению размеров и атрофии яичка. Чем раньше провести лечение варикоцеле, тем больше шансов предотвратить негативные последствия для организма мужчины.

У пациентов с варикоцеле нередко обнаруживаются патологические изменения в спермограмме. Наиболее часто встречается олигозооспермия (уменьшение концентрации сперматозоидов менее 15 млн в мл), астенозооспермия (снижение концентрации прогрессивно подвижных сперматозоидов до 32% и менее), тератозооспермия (большое количество патологических форм сперматозоидов, превышающее 96%). Для варикоцеле характерно повреждение и фрагментация ДНК сперматозоидов.

Несколькими исследованиями последних лет подтверждена взаимосвязь между варикоцеле и снижением уровня тестостерона, эректильной дисфункцией. Так, в 2011 г. группа индийских ученых во главе с Сатиа Срини (Sathya Srini V.) опубликовала результаты лечения 200 пациентов с гипогонадизмом и эректильной дисфункцией в сочетании с варикоцеле. Часть этих пациентов получала гормоно-заместительную терапию, другая часть подверглась хирургическому лечению варикоцеле. У 78 % пациентов, подвергшихся операции по устранению варикоцеле, достигнута нормализация уровня тестостерона с улучшением эректильной функции. Схожие результаты были продемонстрированы польским урологом Д. Падуч. В его исследовании бесплодных мужчин с варикоцеле и гипогонадизмом, у 76% после хирургического лечения варикоцеле достигнута нормализация тестостерона и улучшение половой функции.

Чем же так замечательная методика лазерной облитерации? Что позволяет рекомендовать именно ее большей части пациентов?

Оказывается, есть целый ряд значимых ее преимуществ:• лазер воздействует избирательно именно на внутренний слой венозной стенки, при этом окружающие ткани остаются не задетыми;• сама процедура эндовазальной лазерной коагуляции абсолютно безболезненна, незначительный дискомфорт определяется проведением местной анестезии;• низкий риск рецидива – вероятность того, что в будущем произойдет восстановление некорректной работы обработанной вены ничтожно мала и сопоставима с лучшими результатами самых радикальных хирургических;• быстрый результат – проведение любого вмешательства может сопровождаться формированием точечных проколов и гематом («синяков»). Разрешение этих незначительных последствий при лазерном лечении происходит в считанные дни, контурирующиеся извитые узлы при этом исчезают;• послеоперационный период не требует длительного восстановления – уже через пару часов после вмешательства больной может покинуть клинику, а спустя пару дней вернуться к привычному ритму жизни, при этом сразу после операции нет необходимости отказываться от походов в магазин, вождения машины или пользования общественным транспортом; • отсутствие побочных эффектов в виде шрамов – методика предполагает точечные проколы тонкой иглой и не требует выполнения разрезов или наложения швов;

• наркоз не требуется – действительно, вся процедура выполняется в условиях местной анестезии (обкалывание тончайшей иглой с введением анестетика), никакой общей или спинальной анестезии не требуется;

Клинические проявления тромбоза.

Различают тромбоз поверхностных и глубоких вен.

Тромбоз поверхностных вен

ВНИМАНИЕ! Тромбоз глубоких вен опасен отрывом тромба и миграцией его в легочную артерию (тромбоэмболия легочной артерии), что чаще всего приводит к тяжелым последствиям или мгновенной смерти!

Поверхностные вены поражаются тромбозом чаще всего при варикозной болезни. Закупорке сосуда сопутствует воспаление окружающих тканей, Именно поэтому для данного вида тромбоза применяют термины «тромбофлебит» (флебит – воспаление вены), «варикотромбофлебит» (воспаление варикозно расширенных вен).

Читайте также:  Гирудотерапия - лечение пиявками в современной медицине

Обычно в области варикозных вен на голени появляется болезненность, покраснение по ходу вены, в зоне покраснения сама вена пальпируется как плотный, болезненный «шнур». Может иметь место небольшое повышение температуры тела. В целом, тромбофлебит поверхностных вен не опасен, при нем не наблюдается отрыва тромба с тромбоэмболией легочной артерии (за исключением воспаления большой подкожной вены на бедре и малой подкожной вены в подколенной области, об этом будет сказано ниже). При адекватном лечении воспалительные явления стихают, проходимость вен со временем частично или полностью восстанавливается.

Большая подкожная вена (БПВ) идет под кожей от голеностопного сустава по внутренней поверхности ноги до паховой складки. В паху она впадает в глубокую, бедренную вену. Именно поэтому тромбофлебит БПВ опасен переходом тромбоза с поверхностной (БПВ) на глубокую (бедренная) вену – восходящий тромбофлебит БПВ. А вот уже тромбоз бедренной вены опасен отрывом тромба и тромбоэмболией легочной артерии. Поэтому при признаках тромбоза БПВ (покраснение, болезненность по внутренней поверхности бедра) нужно срочно обратиться к хирургу или вызвать «скорую помощь». Таких пациентов госпитализируют и при угрозе перехода тромбоза на бедренную вену осуществляют перевязку БПВ ближе к паху – это несложная операция под местной анестезией.

Аналогичная ситуация, но намного реже, возникает при тромбофлебите малой подкожной вены (МПВ). Она идет по задней поверхности голени и впадает в подколенную (глубокую) вену в подколенной ямке.

Тромбоз глубоких вен

– более тяжелое заболевание, как правило, требующее нахождения пациента в стационаре.

Раличают тромбоз глубоких вен голени, подколенной вены, бедренной вены, подвздошно-бедренный (илеофеморальный) тромбоз. Нередко встречается поражение тромбозом нескольких отделов (например, подколенной и бедренной вены, глубоких вен голени и подколенной вены и т.п.).

Тромбоз глубоких вен проявляет себя в первую очередь отеком и умеренными болями. Причем, чем выше уровень тромбоза, тем более выражен отек. Так, при тромбозе глубоких вен голени может быть умеренный отек голени, иногда отек настолько незначителен, что выявляется только при измерении окружности голени (по сравнению со здоровой ногой). При тромбозе бедренной или подвздошной (продолжение бедренной) вен отекает вся нога, до паха, а в тяжелых случаях – и нижняя часть брюшной стенки.

Тромбоз, как правило, носит односторонний характер, поэтому отекает только одна нога. Двухсторонние отеки наблюдаются при тромбозе нижней полой вены, тромбозе глубоких вен на обеих ногах (что встречается довольно редко).

Другой симптом тромбоза – боль. Она обычно умеренно выражена, тянущая, иногда распирающая, носит относительно постоянный характер, может усиливаться в положении стоя. При тромбозе глубоких вен голени положительны симптомы Хоманса, Ловенберга, Лувельлубри, Мейера, Пайра.

При тромбозе глубоких вен, также, может быть небольшое повышение температуры, усиление венозного рисунка и др.