Опасность фетоплацентарной недостаточности в период беременности

Агрба И.Б. Органосохраняющее хирургическое лечение родильниц с патологией прикрепления плаценты

Дисертация

• формат doc
• размер 2,29 МБ
• добавлен 10 февраля 2015 г.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Специальность: Акушерство и гинекология. Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Москва. 2014. —- 139 с. Научный руководитель: А.И. Давыдов доктор медицинских наук, профессор. Цель исследования – с учетом результатов иммуногистохимического анализа разработать систему обследования и лечения родильниц с врастанием плаценты, основанную на применении современных методов исследования…

Что такое фетоплацентарная недостаточность

Функциональные нарушения в системе «мать-плацента-плод», проявляющиеся через сочетания симптомов, возникающие по разным причинам и влекущие за собой патологические изменения в состоянии плода, а впоследствии, новорожденного ребенка, определяют как фетоплацентарная недостаточность (ФПН).

При состоянии ФПН, главный орган беременности – плацента, отвечающий за снабжение эмбриона питательными веществами и кислородом, а также несущий гормональную и иммунологическую функции, не выполняет свою роль в мере, достаточной, для того, чтобы беременность и развитие плода протекали нормально.

Последствием ФПН могут быть задержка развития будущего малыша, серьезные осложнения во время родовой деятельности, а для новорожденного – отклонения в физическом и умственном развитии, подверженность заболеваниям различного характера

Клинические проявления ФПН, тяжесть ее последствий для будущей мамочки и ее малыша обусловлены периодом беременности, в котором развилось это патологическое состояние, причинами, вызвавшими его, а также возможностями системы мать-плацента-плод мобилизовать свои ресурсы и компенсировать функции поврежденных участков плаценты для защиты плода.

Разумеется, фетоплацентарная недостаточность не развивается на «ровном месте», при абсолютном здоровье и хорошем самочувствии будущей мамы и нормальном развитии плода.

Функции плаценты во время беременности

Плацента (плодное место) – это орган, связывающий ребенка с организмом матери. Плодное место формируется в 14-16 недель. На ранних сроках беременности все функции плаценты выполняет хорион (одна из оболочек плодного яйца).

По форме плацента напоминает круглый плоский диск. Она пронизана кровеносными сосудами, через которые происходит поступление питательных веществ к плоду. К моменту рождения ребенка плодное место весит около 500 г и достигает в диаметре до 16 см.

В норме плацента прикрепляется к одной из стенок матки. В некоторых случаях плодное место опускается слишком низко и достигает шейки матки, перекрывая внутренний зев. В течение беременности плацента может мигрировать и подниматься выше ко дну матки. Предлежанием плаценты называют состояние, при котором плодное место остается на уровне шейки матки после 32 недель. В этой ситуации рождение ребенка возможно только путем операции кесарево сечение.

Функции плаценты :

• поступление к плоду питательных веществ;
• газообмен (прохождение кислорода и выведение углекислого газа);
• защита от проникновения опасных веществ (лекарственных препаратов, антител матери);
• синтез прогестерона и других гормонов.

Если плацента не выполняет свои функции, говорят о ее недостаточности. Почему развивается такая патология во время беременности?

Лечение плацентарной недостаточности

Главной задачей терапии является сохранение беременности и своевременное родоразрешение.

Госпитализируют в обязательном порядке женщин с острой формой плацентарной недостаточности, задержкой развития плода по результатам УЗИ и допплерографии. Им нужно полноценно отдыхать, рационально питаться, много времени проводить на свежем воздухе.

Для нормализации кровотока таким пациенткам назначают препараты, которые улучшают тканевый обмен веществ. Это Актовегин, Троксевазин, аскорбиновая кислота, токоферол. Женщинам с таким диагнозом прописывают реокорректоры: Инфукол, Реополиглюкин, Реосорбилакт. Показано введение сернокислой магнезии, Эуфиллина, глюкозо-новокаиновой смеси внутривенно.

Для улучшения свойств крови назначают Трентал и Курантил, Клексан, Фраксипарин. Эти препараты разжижают кровь, предотвращают возникновение патологических образований в плаценте.

Будущим мамам с нарушениями функций плаценты назначают лекарственные средства, улучшающие кровообращение в головном мозге, например, Пирацетам, Ноотропил. Восстанавливают газообмен в плаценте с помощью оксигенотерапии увлажненным кислородом и антигипоксантов. Это Милдронат, Цитохром С, Кавинтон. Прием седативных препаратов показан для снятия возбудимости головного мозга.

Как правило, в стационарных условиях терапия плацентарной недостаточности длится не менее четырех недель. Затем при улучшении состояния плаценты терапия продолжается амбулаторно. Общий курс лечения занимает 6-8 недель. Его эффективность оценивается с помощью УЗИ, КТГ, допплерографии.

Родоразрешение таких пациенток естественным путем проводится при зрелой шейке матки и компенсированной плацентарной недостаточности. Рекомендуется вести роды с эпидуральной анестезией. Если возникает ослабление родовой деятельности, то стимуляцию проводят простагландинами.

Досрочное родоразрешение женщинам с плацентарной недостаточностью показано при отсутствии положительной динамики лечения и диагностированной гипотрофии плода.

Последствия патологии

Если беременность протекает на фоне плацентарной недостаточности, то нередко могут развиваться отслойка плаценты и перенашивание. Существует риск внутриутробной смерти плода.

Для ребенка такой диагноз грозит интранатальной гипоксией с нарушением мозгового кровообращения, неврологическими расстройствами, склонностью к простудным заболеваниям, пороками развития.

Классификация

Систематизация видов фетоплацентарной недостаточности производится по разным основаниям: по времени начала развития, по отношению к срокам формирования плаценты, по клиническому течению, по степени выраженности.

Первичная и вторичная

В зависимости от сроков развития выделяются следующие виды патологии:

• Первичная фетоплацентарная недостаточность характерна для сроков гестации до 16 недель, когда происходит имплантация плодного яйца и начинается развитие плаценты. На этом этапе беременности патология может быть обусловлена нарушениями в работе эндокринной системы, генетическими аномалиями, инфекционными заболеваниями и другими факторами негативного воздействия.
• Вторичная недостаточность начинает развиваться, когда плацента уже полностью сформирована. В этом случае развитие патологии в большинстве случаев обусловлено заболеваниями, не связанные с гинекологическими факторами. Основными причинами данного вида плацентарной недостаточности являются различные заболевания внутренних органов и осложнения в ходе протекания беременности.

Строение плаценты

Острая и хроническая

Данная классификация основывается на характере течения заболевания. В клинической практике различаются:

• Острая форма может развиться на любом сроке беременности и даже после начала родовой деятельности. Основной причиной возникновения острой плацентарной недостаточности является преждевременная отслойка плаценты, следствием которой может стать гипоксия и внутриутробная гибель плода.
• Хроническая фетоплацентарная недостаточность является более распространенной формой заболевания, обычно она развивается в результате вторичного вида патологии.

Компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная

Важным основанием классификации фетоплацентарной недостаточности является выраженность способности к компенсации негативного влияния со стороны единой системы мать-плацента-плод. В зависимости от этого различаются следующие формы:

• Компенсированная, при которой патологический процесс находится на начальной стадии развития, а механизмы компенсации способны обеспечить нормальное течение беременности и отсутствие проблем у будущего ребенка. Такая форма заболевания возникает на фоне легкого гестоза, хронических заболеваний почек или проблем с липидным обменом. При правильно подобранной схеме терапии роды могут пройти без осложнений, и малыш родится здоровым.
• Фетоплацентарная недостаточность субкомпенсированной степени характеризуется более тяжелыми последствиями, поскольку организм уже не может полностью компенсировать проблемы в системе мать-плацента-плод. При такой форме патологии требуется более интенсивная терапия для поддержания нормального течения беременности и минимизации риска гипоксии плода.
• При декомпенсированной форме заболевания в фетоплацентарной системе происходят серьезные необратимые сбои, поскольку компенсаторные механизмы не справляются с резко возросшим напряжением. Такая ситуация грозит серьезными осложнениями при родах вплоть до гибели плода.

Фетоплацентарная недостаточность

Существует также и критическая форма недостаточности, когда терапия уже становится практически бессильна из-за необратимости происходящих изменений. При таком течении патологии спасти плод удается крайне редко.

Патогенез

Плаценты обеспечивает функцию снабжения плода питательным веществами и кислородом благодаря качеству и строению сосудов матки и плаценты — именно благодаря кровообращению на уровне капилляров, где происходит перфузия и ультрафильтрация всех веществ, поступающих от материнского организма в организм малыша. В случае возникновения патологии, в частности заболеваний сердечно-сосудистой системы, гипертонической болезни, спазма сосудов, могут появиться различные отложения в сосудах, например могут образовываться тромбозы и инфаркты. Кроме того сосуды могут стать хрупкими, а когда хрупкость сосудов повышена, то они могут разрываться. Разрыв сосуда в свою очередь может привести к кровоизлиянию и образованию гематомы. Образовавшаяся гематома может находиться как в плаценте, так и между плацентой и стенкой матки — это по сути представляет собой небольшую отслойку плаценты — если она небольших размеров, то она не мешает дальнейшему течению беременности. Если же эта гематома имеет более значительные размеры, то это уже называется преждевременной отслойкой плаценты, что проводит к выкидышам в разные сроки беременности. Эти изменения в сосудах могут являться следствием самых разных экстрагенитальных заболеваний — подобные изменения наблюдаются при сахарном диабете, при заболеваниях почек, при гипертонической болезни и другой патологии, в том числе акушерской патологии — гестозах. Структурные изменения в сосудах вызывают нарушения фетоплацентарного кровообращения и тем самым нарушают процессы развития и питания плода.

Это выражается в отставании плода в развитии и недостаточном питании (это называется гипотрофией плода) и нарушении дыхательной функции плода (гипоксия плода) — эти два симптома являются важными диагностическими симптомами фетоплацентарной недостаточности.

Лечение плацентарной недостаточности при беременности

Тактика лечения зависит от срока беременности:

• до 34 недель — незрелость плода еще очень выражена, в связи с чем оказание помощи после его рождения невозможно, поэтому беременность стараются сохранить и продлить;
• после 34 недель — плод уже достаточно жизнеспособен, поэтому врачи выбирают способ родоразрешения и назначают дату родов.

Чтобы сохранить беременность до срока 34 недель, будущую маму госпитализируют в отделение акушерства и гинекологии. Там ей назначают комплексное лечение для нормализации кровообращения и микроциркуляции, а также для профилактики или коррекции обменных процессов.

Женщине показан полный покой. Чтобы пациентка расслабилась и полноценно отдыхала, ей не помешают такие процедуры, как ионотерапия, физиопроцедуры на область надпочечников, электрорелаксация матки.

Конечно, большое значение при коррекции недостаточности детского места имеет медикаментозная терапия. Развитию этой патологии, а также привышного невынашивания и повреждению стенок сосудов способствует большое количество аминокислоты гомоцистеин в крови беременной. Для снижения уровня этого вещества применяют лекарственное средство Ангиовит, в составе которого содержатся витамины группы В и фолиевая кислота. Будущей маме рекомендуют принимать его в течение 1 месяца.

Пентоксифиллин — еще один фармпрепарат обязательного назначения. Средство обладает выраженным сосудорасширяющим и ангиопротекторным эффектом, улучшает микроциркуляцию и снижает сосудистое сопротивление. Назначают его по 400 — 800 мг в сутки или через капельницу.

В качестве вазоактивных средств назначают комбинацию раствора Актовегина (до 10 капельниц) и таблетки гексопреналина (по 0,25 — 1,5 мг в сутки).

Препараты Пентоксифиллин и Дипиридамол используют в последнее время не только для лечения. По отзывам врачей, эти антиагреганты и ангиопротекторы помогают предотвратить развитие плацентарной недостаточности при беременности. Дипиридамол разрешен к применению на любом сроке гестации. Его используют в сочетании с противосвертывающими лекарственными средствами и препаратами, предназначенными для нормализации артериального давления.

Профилактика плацентарной недостаточности

• Планирование беременности и своевременная подготовка к ней (выявление и лечение хронических заболеваний женщины до беременности, исключение нежелательной беременности).
• Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
• Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре, 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
• Рациональное и сбалансированное питание беременной (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи).
• Полноценный сон.
• Прием витаминных комплексов.
• Отказ от курения, употребления алкоголя и наркотиков.
• Исключение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок.
• Лечебная физкультура и гимнастика для беременных.

« Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» под редакцией В.И. Кулакова. – М.:« ГЭОТАР-Медиа», 2007г. « Акушерство: национальное руководство» под ред. Э.К. Айламазяна. – М.: « ГЭОТАР-Медиа», 2013.

Что делать при плацентарной недостаточности?

• Выбрать подходящего врача акушер-гинеколог
• Сдать анализы
• Получить от врача схему лечения
• Выполнить все рекомендации

Этиология

Плацентарная недостаточность при беременности относится к патологиям полиэтиологического характера, то есть к ее развитию могут привести причины, как внутренние, так и внешние.

Внутренние причины вызывают нарушение формирования плаценты и процесса созревания ворсинок хориона. Чаще всего они являются основой для формирования первичной ФПН.

Внешние факторы включают в себя огромное количество вариантов воздействия окружающей среды на организм беременной. Они провоцируют расстройство маточно-плацентарной или плодово-плацентарной циркуляции крови, что чаще ведет к вторичной недостаточности.

Первичная плацентарная недостаточность зачастую возникает под влиянием таких внутренних факторов, как:

• генетические дефекты;
• инфицирование бактериями или вирусами;
• эндокринные нарушения, примером которых может быть гормональная дисфункция яичников и др.

Каждый из этих факторов поодиночке или в сочетании с любым другим становится основой для анатомического нарушения структуры, локализации или прикрепления формирующейся плаценты, а также нарушает кровоснабжение и дифференцировку ворсинок хориона. Это и приводит к дисфункции фетоплацентарного кровотока.

Вторичная недостаточность развивается на фоне акушерских болезней или осложненного течения беременности. К возможным причинам относятся:

• гестоз;
• перенашивание;
• многоплодная беременность;
• резус-конфликт;
• анемия;
• гиперкоагуляционный синдром;
• плацентит;
• возраст женщины, превышающий 35 лет или не достигающий 18 лет;
• вредные привычки беременной: курение, прием алкоголя;
• инфицирование мочеполовой системы на любом этапе беременности.